SOCIETA'  _____________________________________________________________________________
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	CODICE SOCIETA' ________________________________________________
		Al Comitato Regionale Piemontese
		FIJLKAM   Settore    JUDO
		Corso Stati Uniti 10
		10128  TORINO
Richiesta Licenze Federali per gli atleti seguenti:
N°	COGNOME	NOME	ANNO DI NASCITA	N° LICENZA FEDERALE
1
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4
5
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7
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9
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20
Il Presidente della scrivente Società Sportiva affiliata per l'anno 200____     dichiara che gli atleti sopra elencati sono regolarmenta tesserati per l'anno in corso, così come da copia inviata al Comitato Regionale o allegata alla presente. Si allega l 'ATTESTATO  di versamento.di €.________
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		Firma e timbro